code Html Kwestionariusz Sensomotoryczny

Kwestionariusz Sensomotoryczny

Proszę wypełnić poniższy formularz. Dane zostaną przesłane bezpośrednio do terapeuty.

Imię dziecka

Pierwsza litera nazwiska

Miesiąc urodzenia

1. MODULACJA SENSORYCZNA

Stan pobudzenia w czasie badania:

Stan pobudzenia w grupie, miejscach publicznych:

Stan pobudzenia w domu:

Stan uwagi na zadaniu: adekwatna skrócona zmienna

Zapotrzebowanie na ruch: duże małe narastające adekwatne

Umiejętność wyciszania się: tak nie

Wrażliwość emocjonalna: duża mała zmienna adekwatna

Potrzeba kontroli sytuacji wokół siebie: duża mała adekwatna

Gotowość do podejmowania zadań złożonych adekwatnie do wieku: tak nie

Współpraca z dorosłym: pełna ograniczona skrócona

Sen:

2. REAKCJA NA BODŹCE

System Dotykowy

Typ reakcji:
aktywny bierny

Próg reakcji:
niski wysoki

Nadwrażliwość:

Odruch wymiotny – na co:

Podwrażliwość:

Reakcja na masaż

Toleruje faktury:

Akceptuje ruch:

Odbiór wrażeń: równomierny nierównomierny (zaznacz poniżej):

System Proprioceptywny (Czucie głębokie)

Typ reakcji: akt. bier.

Próg reakcji: niski wysoki

Nadwrażliwość:

Podwrażliwość:

Uderzanie się w:

System Smakowy

Nadwrażliwość: Podwrażliwość:

System Słuchowy

Typ reakcji: akt. bier.

Próg reakcji: niski wysoki

Nadwrażliwość:

Podwrażliwość:

System Węchowy

System Przedsionkowy (Równowaga)

Nadwrażliwość:

Wydłużony oczopląs: L P

Podwrażliwość:

Skrócony oczopląs: L P

System Wzrokowy

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

Zaznacz jedną odpowiedź (TAK lub NIE) przy każdym stwierdzeniu.

I. DOTYK

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

IIa. RÓWNOWAGA - podwrażliwość

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

IIb. RÓWNOWAGA - nadwrażliwość

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

III. KOORDYNACJA

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

IV. NAPIĘCIE MIĘŚNI

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

V. SŁUCH

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

VI. WZROK

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

VII. WĘCH

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE

VIII. UWAGA I ZACHOWANIE

Lp.	Stwierdzenie	TAK	NIE